11 августа 2022

Обязательное медицинское страхование: о возможностях полиса ОМС

Бесплатные медицинские услуги может получить любой гражданин РФ, имеющий полис обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование или полис ОМС — это государственная система социальной защиты интересов граждан в сфере охраны здоровья. Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Кто имеет право получать бесплатные услуги по полису ОМС

Бесплатные медицинские услуги может получить любой гражданин РФ (работающий и не работающий, в том числе дети), имеющий полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Эту медицинскую помощь гарантирует государство.

Как получить полис ОМС

Для получения полиса ОМС необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию (далее СМО). При личном обращении предоставляются следующие документы:

• паспорт с регистрацией, в случае отсутствия — свидетельство о регистрации по месту жительства, оформленного органами регистрации и учета (УФМС).

• заявление о выборе (замене) СМО или заявление о выдаче дубликата или переоформлении полиса.

• СНИЛС (при наличии).

Перечень предоставляемых документов для законного представителя застрахованного лица, не достигшего возраста 14 лет:

• свидетельство о рождении;

• документ, удостоверяющий личность законного представителя ребёнка;

• СНИЛС (при наличии).

Что делать, если полис ОМС утерян?

В случае утери полиса, застрахованный должен лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным и исключается из единой информационной базы системы ОМС. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом.

Как получить бесплатную медицинскую услугу по полису ОМС?

Медицинские услуги по полису оказываются медицинскими учреждениями, входящими в утвержденный правительством Калининградской области перечень (это муниципальные и государственные учреждения: поликлиники, больницы, женские консультации). На основании полиса ОМС пациент прикрепляется к определенному медицинскому учреждению (например, в соответствии с районом проживания).

Список бесплатных медицинских услуг утверждается ежегодно специальной программой региона. Каждое медицинское учреждение, входящее в систему ОМС, должно информировать пациентов о том, какие услуги входят в программу ОМС и оказываются бесплатно.

• Экстренная медицинская помощь (скорая помощь).

• Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).

• Стационарная помощь при:

— острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции больного по показаниям;

— патологии беременности, родах, абортах;

— плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

• Высокотехнологичная медицинская помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг с использованием сложных и уникальных, медицинских технологий.

• Санитарно-гигиеническое просвещение населения, мероприятия по диагностике, профилактике, медицинской реабилитации.

Территориальной программой обязательного медицинского страхования также предоставляется ряд бесплатных медицинских услуг в Калининградской области.

С полным перечнем можно ознакомиться на сайте Калининградского Территориального отделения Фонда обязательного медицинского страхования http://www.tfoms39.ru/

Выбор медицинского учреждения и врача

Наличие полиса ОМС дает право пациенту выбора медицинского учреждения и врача. Однако выбор лечебного учреждения ограничен перечнем лечебных учреждений, входящих в систему ОМС. Пациент также может выбирать лечащего врача, правда, для этого необходимо личное согласие медработника.

Услуги по ОМС

Диспансеризация — бесплатное профилактическое обследование, которое вправе проходить каждый застрахованный с 21 года раз в три года.

На первом этапе диспансеризации пациент проходит обследование, сдаёт анализы и посещает врача. На втором этапе врач направляет на дополнительные исследования, если первый этап выявил какие-либо нарушения.

Прививки в рамках системы ОМС бесплатны, причем доступна как экстренная вакцинация, если человек получил травму или находится вблизи очага эпидемии, так и плановая.

При желании застрахованный имеет право отказаться от прививок, хотя международные исследования доказывают: прививки безопасны, уменьшают риск для здоровья и у детей, и у взрослых.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - бесплатная процедура доступна женщинам от 22 до 39 лет, при этом находиться в зарегистрированном браке необязательно. Для получения ЭКО предстоит пройти тесты и лечение, передать документы с заключением о бесплодии и результатами обследования в территориальную комиссию. Она примет решение и поставит будущих родителей в очередь на прохождение процедуры в рамках ОМС.

Высокотехнологичная медицинская помощь необходима при лечении сложных заболеваний.

Программы ВМП позволяют восстановить или заменить разрушенные суставы, удалить сложные опухоли (в том числе и в головном мозге), вылечить сердечно-сосудистые и многие другие заболевания. Высокотехнологичная помощь доступна почти по всем медицинским профилям — от абдоминальной хирургии и гематологии до лечения тяжёлых ожогов, и хирургии новорождённых.

Материал подготовлен в рамках программы Министерства финансов «Эффективные финансы». Дополнительная информация — по телефону «горячей линии» по вопросам финансовой грамотности (звонок бесплатный) 8-800-555-85-39 или на сайте fingram39.ru.

250