10 Декабря 2014

Что положено по полису ОМС


Обязательное медицинское страхование - это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Как она работает? Мы отвестим на самые популярные вопросы.

1. Как образуются финансовые средства ОМС?

Они формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

2. Кто имеет право получать бесплатные медицинские услуги?

Любой гражданин РФ (работающий и не работающий,  в том числе дети), имеющий  полис ОМС. Это гарантирует государство.

3. Как получить полис ОМС?

Для получения полиса ОМС необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию и предоставить следующие документы:

- паспорт с регистрацией, в случае отсутствия - свидетельство о регистрации по месту жительства, оформленного органами регистрации и учета (УФМС).
- заявление о выборе (замене) медицинской организации или заявление о выдаче дубликата или переоформлении полиса.
- СНИЛС (при наличии).

Перечень предоставляемых документов для законного представителя  застрахованного лица,  не достигшего возраста 14 лет:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- СНИЛС (при наличии);

4. Что делать, если полис ОМС утерян?

Нужно лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным и исключается из единой информационной базы системы ОМС. Страховая компания обязана повторно выдать полис.

5. Как получить бесплатную медицинскую услугу по полису ОМС?

Медицинские услуги по ОМС оказываются медицинскими  учреждениями, входящими в утвержденный правительством Калининградской области перечень (это муниципальные и государственные учреждения – поликлиники, больницы, женские консультации). На основании полиса ОМС пациент прикрепляется к определенному медицинскому учреждению (например, в соответствии с районом проживания).

Список бесплатных медицинских  услуг утверждается ежегодно специальной программой региона. Каждое медицинское  учреждение, входящее в систему ОМС, должно информировать пациентов о том, какие услуги входят в программу ОМС и оказываются бесплатно.

1.  Экстренная медицинская помощь (скорая помощь).

2.  Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).

3.  Стационарная помощь при:

- острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлений, травмах требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции больного по показаниям;
-  патологии беременности, родах, абортах;
- плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

4. Высокотехнологичная медицинская помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг с использованием сложных и уникальных, медицинских технологий.

5. Санитарно-гигиеническое просвещение населения, мероприятия по диагностике, профилактике, медицинской реабилитации.

Территориальной программой обязательного медицинского страхования также предоставляется ряд бесплатных медицинских услуг в Калининградской области. С перечнем можно ознакомиться на сайте http://www.tfoms39.ru/

Вы не должны платить никогда:
- за оказание экстренной медицинской помощи, острых внезапных заболеваниях, состояниях;
- если не оформляются необходимые документы (договор, квитанция, чек).

Вы не должны платить за медицинскую услугу,  если:  
- вы не убедились, что она не может быть предоставлена вам бесплатно (по полису);
- данная медицинская услуга не разрешена медицинскому учреждению на платной основе органом управления здравоохранением. Перечень разрешенных платных услуг должен быть размещен на информационном стенде!
- пока вы не изучили договор на платную услугу;
- за внеочередное обслуживание, если вы письменно не отказались от получения услуги бесплатно по существующей очереди.
  
Как выбрать страховую компанию?

Застрахованные лица имеют право на свободный выбор страховой медицинской организации, подав в нее заявление. Вы также имеете право поменять страховую медицинскую компанию один раз в год, но не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации.

Можно ли выбрать медицинское учреждение и врача?

Наличие полиса ОМС дает право пациенту выбора медицинского учреждения и врача. Однако выбор лечебного учреждения ограничен перечнем лечебных учреждений, входящих в систему ОМС.

Пациент может выбрать лечащего врача с его личного согласия.

Куда можно обратиться в случае нарушения прав?

- к руководителю (или его заместителю) медицинского учреждения, в которое вы обратились;
- в свою страховую медицинскую компанию устно или по телефону, номер которого должен быть указан в вашем полисе;
- в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования: устно, письменно;
- в орган управления здравоохранением;
- в судебные органы.

Территориальный фонд ОМС:
- приемная - 95-67-41
- отдел организации обязательного медицинского страхования (ОМС) и защиты прав застрахованных - 95-45-51,
- юридический отдел — 95-00-13.

Министерство здравоохранения Калининградской области:
- приемная - 599-440.
887